AUTORIZACIÓN INDIVIDUAL PARA EL USO DE RADIOISÓTOPOS O RADIACIONES IONIZANTES EN EMPRESAS QUE SE DEDICAN A LA IMPORTACIÓN/ EXPORTACIÓN DE MATERIAL RADIACTIVO, SERVICIO TÉCNICO

Atención:
Antes de completar el siguiente formulario asegúrese de disponer de toda la documentación requerida para este trámite. Puede adjuntar a este formulario los documentos en formato electrónico o bien entregarlos en nuestras oficinas de lunes a viernes de 9 a 16 horas.

Documentación:
  • Fotocopia Cédula de Identidad
  • Fotocopia de los títulos universitarios
  • Fotocopia de los certificados de los cursos relacionados a la práctica en los que ha participado
  • Currículum Vitae
Datos del solicitante
Domicilio legal
En este domicilio se tendrán por válidas todas las notificaciones judiciales o extrajudiciales

Domicilio real
Título
Formación Teórica
Cursos de Formación Teórica Declarados
CursoTemaFechaDuraciónAcción
No se agregaron formaciones teóricas
Formación Práctica
Formación Práctica Declarada
LugarTipo de prácticaFecha inicioFecha finalizaciónNombre preceptorAcción
No se agregaron formaciones prácticas
En los casos en que no se pueda comprobar recientemente la capacitación técnica del postulante, la solicitud debe estar acompañada del informe del preceptor acerca de la actuación del solicitante, requisito sin el cual no será considerada. Se entiende por Preceptor al Profesional de reconocida trayectoria, poseedor de una autorización individual vigente para la práctica en la que entrenará al solicitante de la autorización individual para el uso de material radiactivo o radiaciones ionizantes o que cumpla a satisfacción de la Autoridad Reguladora, los requisitos necesarios para entrenar a solicitantes de autorizaciones individuales.
Materiales Radiactivos
Materiales Radiactivos Declarados
Isótopoforma física, químicaBq o CiGym2/h:FechaPrácticaAcción
No se agregaron materiales
Adjunto con el formulario de solicitud enviar copia de la documentación con las especificaciones técnicas que respalden lo declarado en la tabla anterior
Equipos Generadores de Radiaciones Ionizantes
Equipos declarados
Tipo de equipoEnergía (eV)Potencial máximo (kVp)Corriente (mA)PrácticaAcción
No se agregaron equipos
Adjunto con el formulario de solicitud enviar copia de la documentación con las especificaciones técnicas que respalden lo declarado en la tabla anterior
El/ la que suscribe, declara bajo juramento que los datos y la información aportados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones y normativas aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos
Nota: es obligatorio ingresar los campos marcados con *

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